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大数据时代 医保智能监控的发展与展望
行业新闻 2019-03-12 17:20

作者:吴奎

我国从1994年连入互联网的64K国际专线,实现了与国际互联网的全功能连接。20年间,中国互联网从无到有,从小到大,从最初的互联网1.0到今天的4.0,真正进入了数字时代。互联网、大数据技术的广泛应用,正在深刻影响社会和人民生活的各个领域,同样在医保领域,尤其是在医保智能监控领域也引起了巨大而深远的变革。

医保智能监控的发展历程

医疗保险监管顺应时代的发展,从2014年开始逐步推进智能监控,至今在全国所有医保统筹地区已实现了从传统的人工监管、监控到智能监控,全国已有320个统筹地区开展智能监控,监控人群达11亿,监控范围基本覆盖所有两定服务机构。医保智能监控的全面实现,使得医保监管效率大幅提升、医保监管工作更加公平、公正、经办管理廉政风险程度明显降低。

新时代背景下的新形势

医保基金是老百姓的救命钱,各级领导和人民群众高度关注。基金监管使用更是个社会热点,也是监管难点,如果监管不到位,发生骗保大案,比如沈阳发生的欺诈骗保,就成为舆论关注的焦点,震惊全国。

近年来,医保监管面临诸多新情况、新问题,医疗违规的手段越来越隐蔽,部分医疗机构开具大处方、阴阳处方、过度检查、挂床住院、伪造材料等违规行为屡禁不止;有的以义诊、赠物等方式降低入院指征,大量吸收参保患者入院;有的虚构检查化验,将同一检验报告用于多人或者将同一化验报告对应多次检化验等。

面对这系列新情况、新问题,有行业内专家将欺诈骗保行为总结成10类,并与孙子兵法《三十六计》里的计谋一一对应,足以显示出监管形势的严峻,同时也彰显医保监管从业者的无奈。故此,医保监管部门必需采取新的监控措施、手段来提升医保监管效能。

多纬度数据的采集及应用助力智能监控

维克托在《大数据时代》一书中提到,大数据时代思维变革的基础是数据,不是随机样本数据,而是要所有数据。尽力采集并应用多维度的数据至关重要。

目前,我国大部分统筹地区医保智能监控采集的数据仅来源于医保生产库,数据来源单一,且部分数据可能已被定点服务机构加工,不能充分发挥大数据监管系统的优势。当然,也有个别城市采集了参保人员以及定点服务机构的多维度数据,通过多维度数据的采集及应用来助力医保智能监控,提升监管效能。

比如,成都通过完善11个医保基础数据,建成全域医保数据中心,实时采集基础数据、行为数据(入院、出院、用药、治疗、手术)、结算数据(医疗费用明细),并建成医疗机构上传数据分析系统,判定医疗机构是否按规定进行数据上传。

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