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如何应用行心云系统应对电子病历系统应用水平分级评价?
行业新闻 2019-03-12 17:20

在医院电子病历信息化发展的过程中,先后经历了纸质病历、电子病历、结构化电子病历以及具有全医疗过程管理能力的电子病历四个阶段。临床业务需求质量的逐步提升,标准规范的逐步细化,互联网+战略的落地实施,无疑对目前电子病历的发展产生了推波助澜的效果。

在2011年底,我国出台了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》,标志着我国电子病历行业的发展登上一个新台阶。

2018年底,医政医管局印发《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》,详细说明持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设有关工作要求。


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《通知》要求,到2019年,辖区内所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价3级以上,即实现医院内不同部门间数据交换;到2020年,要达到分级评价4级以上,即医院内实现全院信息共享,并具备医疗决策支持功能。


电子病历分级评价将迎来新的标准

随着医院整体平均信息化应用水平的有所提高;医院通过评估后,提高了电子病历系统建设规划的能力;电子病历软件开发商注重信息共享与系统功能整合,特别是与其他的厂商系统的互操作水平有所提高。因此,国家卫生健康委办公厅调整各个级别的难度,以适应我国现有电子病历系统建设水平。评价的级别由过去的8个级别(0-7级)增加到9个级别(0-8级),增加低级别评估的区分度。在过去最高7级的基础上,又增加了难度更高的第8级。

2011版与2018版电子病历分级评价标准对比

2011版

2018版

等级

内容

等级

内容

0级

未形成电子病历系统

0级

未形成电子病历系统

1级

部门内初步数据采集

1级

独立医疗信息系统建立

2级

部门内数据交换

2级

医疗信息部门内部交换

3级

部门间数据交换,初级医疗决策支持

3级

部门间数据交换

4级

全院信息共享,中级医疗决策支持

4级

全院信息共享,初级医疗决策支持

5级

统一数据管理,各部门系统数据集成

5级

统一数据管理,中级医疗决策支持

6级

全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持

6级

全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持

7级

完整电子病历系统,区域医疗信息共享

7级

医疗安全质量管控,区域医疗信息共享



8级

健康信息整合,医疗安全质量持续提升

从新旧版的基本内容对比中不难发现,标准调整后,总体上1-4级实现难度降低,5-6级难度基本不变,7-8级实现难度较高。

除此之外,本次评价还将信息质量的考核作为全面评估电子病历系统是否成功应用的关键。

内容包括:

数据标准化:项目中数据记录与字典的一致性;

数据完整性:数据项内容的完整情况;

数据整合性:相关系统对应数据项目可对照或关联;

数据及时性:项目中时间相关项的完整性、逻辑合理性(流程时间分布)。


行心云系统助力电子病历系统应用水平分级评价

从以上表格中,不难看出,新版八级电子病历应用水平分级评价标准涵盖了环境基础建设、数据采集、数据共享和管理、智能医疗数据的分析、医疗决策支持、对临床业务的质量把控以及区域健康信息整合等等。整个电子病历分级建设中,行心云系统在以下4方面助力医疗机构通过电子病历系统应用水平分级评价。

一、基础环境建设低成本,快速建立医疗信息系统

医疗机构的服务能力在不断提升的过程中,业务量得到持续增加,数据量越来越庞大。如何通过有效的技术手段安全、高效的存储这些数据,并对其进行有效分析,成为医疗机构面临的棘手问题。

众所周知,医疗信息化建设大多存在着硬件采购过程长(包含不限于服务器、防火墙、网络设备、网络线路、UPS、网闸、PC端、打印机、扫描枪等)、软硬件成本高、上线周期长、系统维护难等挑战。由于人员、资金与技术等因素的缺乏,医疗机构信息化建设面临困境。

行心云系统基于云计算的医疗应用既灵活又方便,可集中进行更新,并根据用户需求进行调整,是一次随需而动的变革。行心云系统使医疗机构不必再投入高额的人、财、物进行IT软硬件基础环境建设,专注于提高医疗专业技能。医疗机构在租用适合自身需求的医疗云服务后,会有专业技术人员操作和维护整个系统,大幅降低了其信息化建设成本,恰好契合其医疗信息化建设需求,实现”一站式”IT软硬设施租赁式、即开即用的云服务,而且在租赁与自建两者自由选择,平滑过渡。

此外,行心云系统涵盖基于电子病历为核心的医生工作站、护士工作站、药房与供应链管理、合理用药、临床辅助决策、临床路径、PACS、PASS、LIS、RIS、危急值管理等主流基础临床业务系统等。系统全结构化的电子病历,医生可以根据科室专业、病种定制模板,而且可提供有效的病历关键字搜索功能和病历质控审评;随时随地的病人信息查询,帮助医生全面快捷了解病人的门诊、住院病历记录、用药历史和检查检验结果等情况。

基于BMJ行心云支持临床辅助决策系统(CDSS)与临床路径系统,根据病人的主诉推断诊断,诊断和病情,自动产生治疗方案和病历模板,医生可以随时调用;在录入医嘱的时候,可以点下“手术申请”就能同时完成手术预约申请和转录,并可随时查询病人的手术费用;记事医嘱智能化地提醒医生那些项目已经收费执行,如要作废医嘱要如何操作;可以明了地告知护士执行方式,例如按XX常规护理、出院带药等。

全院通过无纸化和智能化病人信息的读取,大大节约了医生写病历的时间。加上掌上移动查房系统给医生护士查房时查询和录入带来便利,全面实现无纸化、智能化的现代化流程,是电子病历的智能升级。这样的考虑是基于八级基本功能实现中对医嘱下达与病历书写同屏操作的要求。


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行心云——移动查房系统界面


二、数据共享建设,病人医疗及健康信息集中展示

电子病历是医院信息系统的核心,电子病历是高度集成共享的医疗数据。为了使医疗活动可以准确、快速地进行,医疗服务者不但要接收到清晰的医疗指令信息,还需要掌握服务对象相关各方面信息、记录服务对象在医疗活动中的情况及结果;因此要保证数据信息的高效利用,达到一处采集多处利用;使用电子病历是实现医疗数据得到最大限度共享的手段。

行心云系统以“云数据中心”为理念,采用“统一规范、统一接口、统一运行”的方式,以医疗协同,信息共享为指导的思想,集中部署、分级享用的方式,建设医院统一数据平台。平台以病人为主线,构建以患者为中心的数据主索引,将病人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来,并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述,使之系统化、条理化和结构化,保证数据的统一性,数据的唯一性,数据的安全性。


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通过以电子病历为核心的医院数据中心,实现不同信息系统、组织机构间信息资源整合,包含不限于:医嘱、检验、检查、床旁护理、输血、心电、院感等等;实现业务数据实时更新,确保信息同步;满足管理决策、临床决策、科学研究、对外信息共享;共享病人医疗及健康信息并能够进行集中展示,包括机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、病人自采健康记录(如健康记录、可穿戴设备数据)等。

三、闭环管理建设,智能医疗决策支持

闭环管理贯穿行心云系统整个业务的核心要点,无论是用药、检验、检查、治疗、手术、输血,都严格使用PDCA闭环管理思想,业务过程中的每个重要节点都要实现数据管理,做到流程控制,安全诊疗。闭环管理中有一个重要的点“全预约”,实现对检查、检验、治疗等全预约管理,降低医院患者就诊过程的复杂性,简化就诊流程。一般来说,闭环管理,需要结合移动端设备或床旁设备配合完成,行心云系统支持PDA、安卓手机、平板电脑、IPAD等等硬件设备。

智能医疗决策支持(CDSS,Clinical Decision Support System),是电子病历评审中最重要的内容,也是最难的内容。

行心云系统中的临床辅助决策支持系统基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库,简称BP系统。BP内容覆盖1000多疾病和症状、10000多种诊断方法、3000余项诊断性检测、4000多篇国际指南,100余篇中国指南。经过我们结构化的开发,完全嵌入到医生诊疗行为里面,旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识,以帮助他们快速提高其诊疗能力做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后,减少医疗事故和医疗纠纷。


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基于BP标准治疗方案的医疗质量评价系统。在医生开处方时,系统自动推送BP的治疗方案给医生做参考。在医生开处方后,系统会自动扫描医生处方,识别和提示医生处方和BP标准治疗方案中的不一致的信息。对于不一致的信息,协会会组织专家团队会对此进行研究判断,认为错误或者没价值的内容会自动提醒医生,帮助医生提高诊疗能力。

系统还会提示药物配伍禁忌和过敏反应,让医生学习用药方案的同时,保障用药安全。医疗质量评价系统可以帮助医院控制医疗质量,还可以帮助医院评价医生的临床能力,做为医生职称评审的工具。更重要的是系统可以识别处方中抗生素、辅助用药和营养用药,可以事前控制或事后审核大处方,帮助医保部门控费。

四、利用行心云自带的个人健康管理APP,以及健康管理系统、养老管理系统、社区居家养老系统、康复管理系统,满足医院未来医养结合的发展需求。

为了满足八级要求的“健康信息整合”,医院必须逐步开展基于体检方面的电子病历数据而开展的健康管理。为病人治疗之前进行可以用APP辅助病人做好健康管理,对慢性病进行长期的干预;在病人治疗以后进行长期的康复治疗,对居家康复和养老的病人,利用APP和可穿戴医疗设备进行病人进行居家养老管理,提供长期跟踪和及时的服务。如果医院不发展这项养老和健康管理的业务,行心的医联体集成平台可以提供接口接入和整合第三方系统的健康信息。


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个人健康管理APP


五、利用居民电子健康档案,建立健康信息共享平台

医疗健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现,是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具,是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。

行心云居民健康档案管理系统突出“以人为本”,以“健康档案”为重点,完善医疗机构居民基础健康档案以及预防免疫、就诊记录、健康检查记录、计划生育等方面的健康档案信息,实现居民电子健康档案与临床信息、全员人口信息的整合及优化管理,并对现有的居民健康档案数据进行清洗、转换,整合导入到行心云健康档案库里,减少重复录入工作,各医疗卫生机构间横向、纵向的检验、检查结果的互认互通,电子病历、电子处方等医疗卫生信息资源及居民健康档案的共享。


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行心云系统支持医疗机构与区域健康管理信息平台进行无缝对接,共享的患者健康信息,包括:个人基本信息、诊疗专项档案(就诊记录、医嘱、实验室检验、影像图像及报告、住院病案、出院小结)、公共卫生档案(妇幼保健、疾病控制、疾病管理)等。


小结

电子病历评级的建设,不仅可以增加了医院在信息整合、共享利用方面的能力,而且提升了医院对就诊全过程诊疗质量及风险的管理能力,有利于医院对患者的安全保障、对管理者的高级决策支持、对学科建设的科研支持。对医院质量体系建设及学科建设,有重大作用。

电子病历的应用分级核心要点是应用,重点考察各项目点在医院的实际应用情况,而非仅对系统的功能考察。一方面,检验医院医护人员对所有已经上线的信息系统的应用范围、程度和水平的掌握情况;另一方面,检验医院管理层,能否应用数据和信息进行持续质量改进。

行心科技始终认为“无论什么形式的评审,原则只有一个——让医疗服务更加安全。”通过行心云系统帮助医疗机构改善电子病历管理流程,最终目是为了提升医院的医疗质量,电子病历分级评价强调的则是通过IT技术来改变医疗。

正如电子病历分级评价八级医院CIO们一致认为的那样,电子病历分级评级不但是医院信息部门的问题,而且是全院所有部门和科室的问题,不仅考验医院对信息技术的运用能力,更是考验医院管理运营能力。电子病历分级评级不是终点,而是新的起点,医院信息化建设永远在路上。


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